男性不妊——精子の質を科学する

はじめに——「不妊治療は妻が通うもの」と思っていませんか

妊活がうまくいかないとき、まず病院に通い始めるのは、多くの場合パートナーである女性のほうです。基礎体温を測り、ホルモンを調べ、何度も内診を受ける。その隣で、男性は「自分にできることはあまりない」と、どこかで思っていないでしょうか。

けれど、これは外来で最初にお伝えしたい事実です。不妊で悩むカップルの約半分には、男性側の要因が関わっています [19]。男性だけに原因がある場合と、男女ともに要因がある場合を合わせると、実に半数近く。それなのに、精液検査を一度も受けないまま、女性側の検査と治療だけが先に進んでしまうことが、今も少なくありません。

精子の話は、外来の数分ではとても語りきれません。「精子が減っているらしい」という不安なニュースもあれば、「サプリで増える」という威勢のいい宣伝もある。何が本当なのか、見極めるのは簡単ではありません。

この記事では、精子をめぐる科学を3つの順でたどります。①精子は本当に減っているのか（世界を揺らした論争）、②精子の"質"とは何で、なぜ落ちるのか、そして③どうすれば良くなるのか——日本で今、保険で受けられる検査と治療まで。読み終えたとき、「自分にもできることがある」と、肩の力が少し抜けていれば嬉しく思います。

不妊の半分は男性側——でも、語られてこなかった

不妊症は、避妊せずに通常の性生活を送っても1年間妊娠しない状態を指します [15]。原因の約85%は調べれば見つかり、その主役は「排卵の問題」「男性側の要因」「卵管の問題」の3つです [15]。

男性側の要因のうち、最も多いのは造精機能障害——つまり「精巣で精子をうまく作れない」状態で、男性不妊の約80〜90%を占めます [19]。残りは、作られた精子の通り道がふさがる「精路通過障害」や、勃起・射精がうまくいかない「性機能障害」です。

そして造精機能障害の原因として最も頻度が高いのが、後で詳しく述べる精索静脈瘤（せいさくじょうみゃくりゅう）です。男性不妊の患者さんの約40%に見つかり、しかも「治せる原因」の代表でもあります [19]。

まずは、精子がどこで作られ、どこを通って外に出るのか。その地図を頭に入れておくと、この先の話がぐっと分かりやすくなります。

精子は精巣（睾丸）の中の細い管で作られ、精巣上体でしばらく成熟・貯蔵されたあと、精管を通って射精時に運ばれます。この一本道のどこに問題が起きるかで、不妊のタイプが変わってきます。

精子は本当に減っているのか——世界を揺らした論争

「現代人の精子は減っている」。この言葉を、ニュースで目にしたことがあるかもしれません。そのきっかけとなったのは、2017年に発表された一つのメタ解析（複数の研究を統合して結論を出す、最も信頼性の高い研究手法のひとつ）でした。

イスラエルの研究者ヘルガイ・レヴィンらは、1973年から2011年までに世界中で測られた4万人以上の精液データを統合し、北米・ヨーロッパ・オーストラリアなどの「西洋」の男性で、精子濃度が約52%も低下していたと報告しました [2]。年あたり1.4%の減少です。

さらに2023年、同じグループは対象を全大陸に広げて再解析しました。すると今度は、アジア・南米・アフリカを含めても精子濃度は1973年から2018年で約51.6%低下し、総精子数は62.3%減っていた。しかも、2000年以降は減少のペースが年率2.64%へと倍増している（それ以前の約1.16%から）可能性が示されたのです [1]。「西洋だけの話」ではなかった、というわけです。

ここまで読むと、誰もが不安になります。けれど、医師として正直にお伝えしなければならないことがあります。この「減少」には、有力な反論もあるのです。

2024年、米国クリーブランド・クリニックのグループは、米国の男性に絞って58の研究・約1万2千人を解析しました。その結論は、妊娠の実績がある男性や一般の米国男性では、精子濃度に臨床的に意味のある低下は見られなかったというものでした [3]。研究の集め方や対象の違いで、結論が大きく変わってしまう——それが、この分野の難しさです。

ですから、現時点での誠実な答えはこうです。「世界的に精子が減っている可能性は高い。けれど、確定はしていないし、すべての男性に一律に当てはまるわけでもない」。大事なのは、平均値の議論に一喜一憂することではなく、自分自身の精子がどうなのかを、一度きちんと調べてみることです。集団の平均より、あなた個人の検査結果のほうが、あなたの妊活にはずっと役に立ちます。

精子の"質"とは何か——数だけでは語れない

「精子の質」と言うとき、医療現場で実際に見ているのは、大きく3つの指標です。精液中の精子の数（濃度・総数）、前に進む力（運動率）、そして形の正常さ（正常形態率）。これを調べるのが精液検査です。

ここで知っておいてほしいのが、世界保健機関（WHO）が2021年に出した精液検査マニュアル第6版の考え方です。長らく精液検査には「この値を下回ると異常」という基準値（下限値）が使われてきました。日本の現場でも、第5版（2010年）の下限値——精子濃度1500万/mL、総運動率40%など——が今も広く参照されています。ところが第6版は、この発想を見直しました。「基準の閾値」ではなく、「判断の目安（decision limits）」という、より柔らかい概念へと舵を切ったのです [8]。

なぜでしょうか。精液所見は、体調・禁欲期間・採取のタイミングで大きく変動します。一度の検査で基準を少し下回っても、それだけで「不妊確定」とは言えません。逆に基準を満たしていても妊娠しにくい人もいる。つまり、精液検査の数字は"合格・不合格"の線引きではなく、連続的なグラデーションとして読むべきもの——それがWHO第6版のメッセージです [8]。一度の結果に絶望する必要も、安心しきる必要もありません。

数や運動率では見えない「DNAの傷」

もう一つ、近年注目されているのが精子DNA断片化（DNA fragmentation）です。これは、精子の中の遺伝情報（DNA）に切れ目や傷がどれくらい入っているかを示す指標で、その割合をDNA断片化指数（DFI: DNA Fragmentation Index＝精子DNAの傷の割合）と呼びます。

興味深いのは、数も運動率も形も基準を満たしているのに、DNAの傷が多いという男性が一定数いることです。複数の研究を総合すると、DFIが高い男性では精子の数・運動率・正常形態率が低い傾向があり、妊娠率や出産率も下がることが報告されています [4]。標準の精液検査では正常なのに原因がわからない——そんなときに、この検査が手がかりになることがあります [4]。

精子DNAが傷つく主な犯人は、活性酸素（ROS: Reactive Oxygen Species＝細胞をさびつかせる反応性の高い酸素）の過剰です [5]。体の中で酸化ストレスが高まると、デリケートな精子のDNAがダメージを受ける。この「酸化ストレス→DNAの傷」という流れは、次に述べる生活習慣の話と、まっすぐつながっています。

なぜ精子の質は落ちるのか——5つの引き金

精子の質を落とす要因の多くは、実はありふれていて、しかも変えられるものです [6]。ここが、この記事でいちばんお伝えしたいところです。

精索静脈瘤——精巣から心臓へ戻る静脈の弁がうまく働かず、血液がうっ滞してこぶ（瘤）のようになる状態です。うっ滞した血液で精巣の温度が上がり、酸化ストレスが高まって、精子の数・運動率・DNAの質が落ちると考えられています。正常な男性の約15%に、男性不妊の患者さんでは約40%に見つかります [19]。触れて分かるサイズのものは、手術で治療できる代表的な原因です。

喫煙——たばこは精子のDNA断片化を約10%増やし、ホルモンのバランスも乱します [6]。電子たばこにも同様の懸念が指摘されています。

肥満——脂肪が多いと、男性ホルモンを女性ホルモンに変えてしまう酵素（アロマターゼ）の働きが強まり、ホルモンの不均衡と慢性的な炎症を通じて造精機能を損ないます。けれど朗報があります。わずかな減量でも精子の状態は改善することが報告されています [6]。

熱——精巣はもともと、体温より少し低い環境で精子を作っています。長時間のサウナや熱い長風呂、膝の上のノートパソコン、きついサウナ習慣などで精巣の温度が上がると、造精機能が一時的に落ちることがあります [6]。

飲酒・その他——慢性的な大量飲酒も精子DNAの傷を増やし、ホルモン軸を乱します。さらに、たんぱく同化ステロイド（筋肉増強剤）・大麻・オピオイドなども精子を強く抑制します。大気中の微小粒子（PM2.5）や内分泌撹乱化学物質といった環境要因も、精液の質を下げる方向に働くと考えられています [6]。

ここで一つ、補足を。精子は作られてから外に出るまでに約2〜3か月かかります。ですから、生活を変えてもすぐには結果に出ません。逆に言えば、今日変えたことが、3か月後の精子に反映されるということ。妊活は、それくらいの時間軸で構える方がうまくいきます。

どうすれば良くなるのか——治療の地図

「では、何ができるのか」。ここから具体的に見ていきます。男性不妊の対応は、おおまかに「生活を整える → 治せる原因を治す → 生殖補助医療で補う」という階段で考えると分かりやすくなります。

ステップ1：生活習慣を整える（土台）

前の章で挙げた引き金——禁煙、減量、過度な熱を避ける、節酒——は、副作用がなく、費用もかからず、しかも全身の健康にも良い、最初に取り組むべき土台です [6]。特別な治療の前に、まずここから始める価値があります。

栄養素・サプリについても触れておきます。RCT（ランダム化比較試験＝最も公平に効果を検証する研究手法）を統合した解析では、亜鉛・セレン・オメガ3脂肪酸・コエンザイムQ10・カルニチンなどが、精子の数・運動率・形態を中程度改善しうると報告されています [7]。

ただし、ここは冷静に。「精液の数字が良くなる」ことと「赤ちゃんが生まれる」ことは、別の話です。抗酸化サプリについての大規模なコクラン・レビュー（90研究・1万人超）は、出産率が上がる可能性を示しましたが、そのエビデンスの確実性は"非常に低い"もので、質の高い研究だけに絞ると差は消えてしまいました [12]。精索静脈瘤に伴う不妊でも、酸化ストレスを確かめないままサプリを飲んでも妊娠率は上がらなかった、という報告もあります [11]。

正直なところ、サプリは「飲めば必ず授かる魔法」ではありません。「土台を整えたうえで、過度に期待せず、害が少ないものを選ぶ」——それが誠実な向き合い方です [12]。

ステップ2：治せる原因を治す（精索静脈瘤の手術）

触れて分かるサイズの精索静脈瘤があり、精液所見も悪い場合、手術（顕微鏡下での静脈の結紮）が選択肢になります。31の研究を統合した解析では、手術を受けた群は受けなかった群に比べ、妊娠率が約1.8倍（オッズ比1.82）、出産率が約2.8倍（オッズ比2.80）に上がっていました [9]。無精子症の人でも、手術後に精子が回収できる確率が上がったと報告されています [9]。

ただし、全員に効くわけではありません。手術前に動いている精子の総数や精子濃度が、効果を予測する手がかりになるとされ、「誰が手術で恩恵を受けやすいか」を見極めることが大切です [10]。担当医とよく相談して決める領域です。

ステップ3：生殖補助医療で補う

生活改善や手術でも妊娠に至らない場合、人工授精、体外受精、顕微授精（ICSI: Intracytoplasmic Sperm Injection＝1個の精子を直接卵子に注入する技術）へと進みます。

そして、精液中に精子が1匹も見つからない状態を無精子症と呼びます。一般男性の約1%に存在します [19]。このうち、通り道の詰まりではなく精巣で精子を作ること自体に問題がある非閉塞性無精子症——最も難しいケースでも、まだ道はあります。顕微鏡下精巣内精子採取術（micro-TESE: 手術用顕微鏡で精巣の中から精子を探し出す手術）です。非閉塞性無精子症を対象とした報告では、約61%で精子が回収でき、回収できた人の妊娠率は約40%でした [13]。施設や術者の習熟度で成績に差が出るのも特徴で、経験を積んだ施設ほど成功率が高い傾向があります [13]。一度回収に成功した人では、繰り返し行っても高い確率で精子が得られた、という報告もあります [14]。

日本で今、受けられる検査と治療——保険か、自費か

ここまで読んで、「で、自分は日本で何を、いくらで受けられるのか」が、いちばん知りたいところだと思います。

大きな転機は2022年4月でした。それまで限られていた不妊治療が、この月から大きく保険適用されたのです [18]。男性側に関わるものを中心に整理すると、次のようになります。

採精にあたって、射精が難しい場合などに手術用顕微鏡で精巣から精子を回収するTESE・micro-TESE、そして精索静脈瘤手術が保険で受けられるようになったのは、男性にとって大きな前進です [18]。保険診療には女性の年齢や治療回数などの要件があるため、具体的な条件は受診先で確認してください。

そして2024年2月、日本で初めての『男性不妊症診療ガイドライン』が、日本泌尿器科学会から発行されました [17]。疫学・診断・精液検査・超音波・内分泌検査・遺伝学的検査・酸化ストレス測定・薬物治療までを網羅した、日本の標準治療の道しるべです。男性不妊が「きちんと診療される領域」として整備されつつある——この数年の変化は、当事者にとって追い風だと感じています。

科学の現在地——わかっていること、まだわからないこと

わかっていること

• 不妊カップルの約半分に男性側の要因が関わる [19]
• 精索静脈瘤は男性不妊の最多原因のひとつで、適応があれば手術で妊娠・出産率が上がる [9][19]
• 喫煙・肥満・過度な熱・飲酒は精子の質を下げ、その多くは可逆的（改善できる）[6]
• 非閉塞性無精子症でも、micro-TESEで精子を回収できる可能性がある [13]
• 2022年から男性不妊の主要な検査・治療が保険適用された [18]

まだわからないこと・議論が続いていること

• 精子数の世界的減少は本当か——研究の集め方で結論が割れており、「減っている可能性は高いが確定はしていない」[1][2][3]
• 抗酸化サプリが本当に出産率を上げるか——可能性は示されたが、エビデンスの確実性は低い [12]
• 精子DNA断片化（DFI）検査の「どこからが異常か」——基準がまだ標準化されていない [4]
• 日本人男性だけの精子数の長期トレンド——大規模なデータが乏しく、世界の傾向からの推定にとどまる [16]

正直に申し上げて、男性不妊は「わからないこと」がまだ多い領域です。だからこそ、平均や噂ではなく、あなた自身のデータから始めることに意味があります。

今日からできること——精子を守る習慣

最後に、特別な治療の前に、今日から始められることを整理します。精子が作られるには約2〜3か月かかるので、3か月続けるつもりで取り組んでみてください。

• まず精液検査を受ける——妊活で気になることがあれば、女性側の検査と並行して、男性も一度精液検査を。保険で受けられます。すべてはここから始まります
• たばこをやめる——精子DNAの傷を減らす、最も確実な一歩 [6]
• 適正体重に近づける（目安はBMI 25未満）——わずかな減量でも精子の状態は改善しうる [6]
• 精巣を温めすぎない——長時間のサウナ・熱い長風呂・膝上のノートパソコンを控えめに [6]
• お酒はほどほどに——慢性的な大量飲酒を避ける [6]
• バランスのよい食事を土台に——サプリに頼り切る前に、まず食事から。亜鉛・オメガ3などは中程度の効果が示されているが、過度な期待はしない [7][12]
• パートナーと一緒に考える——不妊は「カップルの課題」。一人で抱え込まない [15]

おわりに——「自分にもできることがある」

外来で、妊活中のご夫婦にお会いするとき、男性の方が少し離れたところに座っていることがあります。「自分は付き添いで」という顔で。けれど、精液検査の結果を一緒に見て、「ここを変えれば良くなるかもしれません」とお話しすると、表情が変わる瞬間があります。

精子の質は、生まれつき決まった"運命"ではありません。その多くは、今日からの習慣で変えられる余地があります。そして日本では今、検査も治療も、ずいぶん受けやすくなりました。

精子が減っているという世界的なニュースに、漠然とした不安を抱く必要はありません。大切なのは、平均値ではなく、あなた自身の一歩。まずは精液検査から。それが、ご夫婦の妊活を、ぐっと前に進めてくれるはずです。