閉経後の腟と尿の不調（GSM）——乾き・性交痛・繰り返す膀胱炎

はじめに——「年のせい」「恥ずかしい」で片づけないでほしい

閉経の前後から、こんな変化に気づいていませんか。

下着が擦れてヒリヒリする。お風呂上がりに腟のあたりが乾いて、つっぱる感じがする。パートナーとの行為のときに痛くて、いつしか避けるようになった。トイレが近くなり、夜中に何度も目が覚める。そして——膀胱炎を、何度も何度も繰り返す。

これらはバラバラの不調に見えて、実は一本の同じ根でつながっていることが多い、というのが今日お伝えしたいことの核心です。その根の名前を、GSM（閉経関連泌尿生殖器症候群、Genitourinary Syndrome of Menopause）といいます。閉経でエストロゲンというホルモンが減ったために、腟・外陰部・そして尿の通り道（尿道・膀胱）に同時に起こる、ひとつながりの変化です。

外来で、この話を自分から切り出せる方はとても少ない。米国のデータでも、性交痛を自覚する女性の約7割（70%）は医療者にその悩みを話しません [23]。日本ではもっと深刻で、GSMの症状を強く自覚していても、3人に1人（34.8%）は「受診したくない」と答え、実際に治療を続けられている人はわずか20人に1人（11.5%）にとどまります [17]。

でも、ここで知っておいてほしいことがあります。GSMは更年期のホットフラッシュ（ほてり・のぼせ）とは違って、待っていても自然には治りません [1]。むしろ年単位でゆっくり進みます。そして同時に——日本でも保険で使える、確かな手立てがあります。乾きや性交痛だけでなく、あの繰り返す膀胱炎まで防げる選択肢が。

この記事では、世界の大規模研究と日本人を対象にした調査を読み解きながら、「腟と尿の不調」がなぜ起きるのか、まず家でできることは何か、そして必要なら受診でどんな扉が開けるのかを、外来の椅子で隣に座って話すつもりでお伝えします。

なお、更年期そのものについては更年期障害を科学する、尿もれや骨盤のゆるみについては骨盤臓器脱と尿失禁——言い出せない悩みの科学もあわせてご覧ください。

GSMとは何か——閉経で「腟・外陰・尿の通り道」に同時に起きる変化

GSMという言葉は2014年に提唱された、比較的新しい医学用語です。それ以前は「萎縮性腟炎」や「外陰腟萎縮（VVA: Vulvovaginal Atrophy＝外陰部と腟がやせて薄くなること）」と呼ばれてきました。なぜ呼び名が変わったのか。それは、腟の症状だけでなく、尿の症状までを含めた一つの状態として捉え直すほうが、実態に合っていたからです [1]。

鍵を握るのはエストロゲンというホルモンです。腟・外陰部の粘膜、そして尿道や膀胱の入り口には、エストロゲンを受け取る「受容体」がたくさん分布しています。発生学的にも、腟の下部と尿道は隣り合った組織から生まれた、いわば「ご近所さん」です。だから閉経でエストロゲンが減ると、腟も尿の通り道もそろって変化を受けます。

この変化は、決して珍しいものではありません。世界の閉経後女性の27〜84%がGSMの影響を受けると報告されています [1]。幅が広いのは、調査によって「どこまでを症状とするか」が違うためですが、いずれにせよ「ごく一部の人の問題」ではなく、閉経を迎えた多くの女性に共通する体の変化だということです。

腟の粘膜で実際に何が起きているのか

もう少しだけ、体の中をのぞいてみましょう。

閉経前の腟の粘膜は、エストロゲンに支えられて分厚く、何層にも重なった上皮でできています。その表面の細胞には「グリコーゲン」という糖が蓄えられていて、これが腟の中にすむ善玉菌・乳酸桿菌（ラクトバチルス）のエサになります。乳酸桿菌は糖を分解して乳酸をつくり、腟内を酸性（pH 3.5〜4.5くらい）に保ちます。この酸性環境が、外から侵入する雑菌や大腸菌をはねのける「天然のバリア」になっているのです。

ところが閉経でエストロゲンが減ると、この仕組みが崩れます。粘膜は薄くやせ、グリコーゲンが減り、乳酸桿菌も減る。すると腟内のpHが上がって（アルカリ寄りになって）、バリアが弱まります。これが、乾燥・ヒリつき・性交痛だけでなく、繰り返す膀胱炎の温床にもなるのです。後で詳しくお話しする1993年の有名な研究では、治療によって腟のpHが5.5から3.8へ下がり、善玉菌が戻ってくる様子がはっきり捉えられています [15]。

更年期のほてりは「波」、GSMは「下り坂」——自然経過の決定的な違い

ここがいちばん大事なところかもしれません。

更年期の代表的な症状であるホットフラッシュ（ほてり・のぼせ・発汗）は、つらいものですが、多くの場合、数年という時間の中で波のように寄せては引いて、いずれ和らいでいきます。だから「更年期は通り過ぎるもの」「待てば楽になる」というイメージを持っている方が多い。それ自体は、ほてりに関しては多くの場合あたっています。

ところがGSMは違います。GSMは慢性・進行性——つまり、放っておくと年単位でゆっくり進み、自然には軽快しません [1]。エストロゲンが減ったままなら、腟の粘膜も尿の通り道も、回復するきっかけがないからです。「更年期と同じで、そのうち治るだろう」と待っているうちに、乾燥が進み、性交痛が固定し、膀胱炎の頻度が増えていく——これがGSMの厄介なところです。

だからこそ、「年のせい」「恥ずかしい」で片づけずに、まず気づくことが出発点になります。気づけば、できることがあるからです。

日本の現実——20人に1人しか治療を続けられていない

世界では当たり前に語られるようになってきたGSMですが、日本の現状は、正直に言ってかなり厳しいものがあります。

40歳以上の日本人女性1,031人を対象にした2023年の調査を見てみましょう [17]。GSMの症状を強く自覚している人は20.2%（5人に1人）いました。ところが、そのうち実際に医療機関を受診したのは15.3%。そして現在も治療を続けている人になると、わずか11.5%——つまり約20人に1人にまで減ってしまいます。症状があっても「受診したくない」と答えた人が34.8%で最も多く、これがこの領域の「言い出せなさ」を物語っています。

さらに気になるのは、受診した人が受けている治療の中身です。最も多かったのはステロイド軟膏（40.3%）で、本来GSMに効くはずの腟・経口エストロゲン療法はわずか15.5%にとどまっていました [17]。つまり日本では、ようやく勇気を出して受診しても、根本に合った治療に辿り着けていない人が多いのです。

この「落差」は、誰かの怠慢ではありません。デリケートで人に言いにくいこと、年齢のせいだと思い込みやすいこと、そして「こんなことで受診していいのか」という遠慮——その積み重ねです。だからこそ、まずは正しい知識を持つこと、そして「これは医学的にちゃんと対処できる状態なのだ」と知ることが、最初の一歩になります。

腟の乾燥と「頻尿・尿もれ」は、同じ根でつながっている

GSMを理解するうえで、もうひとつ大切な視点があります。それは、腟の症状と尿の症状を切り離さないことです。

「腟の乾燥は婦人科、頻尿や尿もれは泌尿器科」と、私たちはつい別々の問題として考えてしまいます。けれど先ほどお話ししたように、腟も尿の通り道も同じエストロゲン低下の影響下にあります。日本人女性を対象にした大規模なWeb調査「GENJA study」（40〜79歳の4,134人）は、まさにこの「地続き」を裏づけました [20]。

この研究では、腟の萎縮症状（乾燥など）がある女性は、性機能（潤いや痛み）が低下しているだけでなく、昼間の頻尿・夜間頻尿・尿意切迫（急に強い尿意が来る）・残尿感・膀胱の痛みといった下部尿路症状をあわせ持ちやすいことが示されました [20]。続く2025年の解析でも、夜間頻尿や尿意切迫、尿もれがある女性ほど、性機能や生活の満足度が下がっていました [21]。

そして見落としてはいけないのが、心の側面です。更年期症状で治療中の日本人女性646人を調べた研究では、GSMがある女性は不安を抱えやすく（オッズ比1.43）、とくに頻尿は不安だけでなく抑うつとも関連していました（抑うつのオッズ比1.64） [22]。「体だけの問題」ではないのです。眠れない、外出が不安、人に言えない——その積み重ねが、心の元気まで奪っていく。GSMを「たかが乾燥」「たかが頻尿」と軽く見てはいけない理由が、ここにあります。

家でできること——保湿剤・潤滑剤・骨盤底筋から

ここから先は、具体的な対処の話です。大事なのは、いきなり受診から始めなくてもいいということ。GSMには、まず家で試せることがあり、それ自体に科学的な裏づけがあります。

腟保湿剤と潤滑剤——第一選択級のセルフケア

腟保湿剤は、数日おきに腟内・外陰部に塗って、粘膜にうるおいを補給し続けるもの。潤滑剤は、行為のときの痛みを和らげるために使うものです（水溶性のリューブゼリーなどが手に入ります）。

「ただの保湿でしょう」と侮ってはいけません。46件のランダム化比較試験を統合した2024年の系統的レビューでは、腟保湿剤はエストロゲン薬と同じく、乾燥や性交痛といったGSM症状を短期的に改善し得ることが示されています [4]。ホルモンを使いたくない方、まずは手軽に始めたい方にとって、保湿剤・潤滑剤は堂々たる第一選択です。ただし、薬のように根本のエストロゲン環境を変えるわけではないので、続けて使うことが前提になります。

骨盤底筋トレーニング——尿の症状を支える土台づくり

頻尿や尿もれが気になる方には、骨盤底筋トレーニングが補助になります。骨盤底筋は、膀胱や子宮、腟を下から支えるハンモックのような筋肉。意識して締める・ゆるめるを繰り返すことで、尿道を支える力を保ち、尿もれや切迫感の軽減を助けます。

ただし正直にお伝えすると、骨盤底筋トレーニングはGSMそのもの（腟の萎縮）を治すわけではありません。あくまで尿の症状を支える「土台づくり」であり、後述する腟エストロゲンと組み合わせると、より心強い手立てになります。

受診で開ける扉——日本で唯一保険で使える「エストリオール腟錠」

家でのケアで物足りないとき、あるいは繰り返す膀胱炎に悩まされているとき。ここで、受診すると開く扉があります。日本で唯一、保険適用で使える局所エストロゲン製剤——エストリオール腟錠（製品名: エストリール腟錠、ホーリンV腟用錠など）です [23]。

これは腟の中に直接入れる小さな錠剤で、弱いエストロゲン（エストリオール）を腟の粘膜に届けます。やせて薄くなった粘膜を内側からふっくらと回復させ、乾燥・性交痛をやわらげ、腟内を酸性に戻して善玉菌のすみかを取り戻します。日本では「萎縮性腟炎」「老人性腟炎」といった病名で保険が使えるため、自己負担は3割の方で月あたり数百円程度と、続けやすいのも大きな利点です。

最大の追加価値——繰り返す膀胱炎を約58%減らす

腟エストロゲンの真価が光るのが、再発性膀胱炎（繰り返す尿路感染症）への効果です。

1993年、医学誌『NEJM』に載った有名な研究があります。再発性膀胱炎を繰り返す閉経後女性93人を対象に、腟エストリオールとプラセボ（偽薬）を比べたところ、膀胱炎の発生率はエストリオール群で年0.5回、プラセボ群で年5.9回——つまり10分の1以下にまで激減したのです [15]。先ほど触れたように、腟のpHが5.5から3.8へ下がり、善玉菌が戻ってくることで、大腸菌がすみつきにくい環境が回復したと考えられます。

これは古い研究ですが、その後のエビデンスでも裏づけられています。8件のランダム化比較試験（4,702人）を統合した2021年のメタ解析では、腟エストロゲンは再発性膀胱炎をRR 0.42（95%信頼区間 0.30〜0.59）＝約58%減らすことが確認されました [16]。

ここで決定的に重要なのが、「腟（局所）」と「飲み薬（全身）」では結果がまるで違うことです。同じメタ解析で、経口エストロゲン（飲み薬）は再発性膀胱炎に無効（RR 1.11、95%信頼区間 0.92〜1.35）でした [16]。膀胱炎を防ぎたいなら、ホルモンを「飲む」のではなく、腟に「効かせる」必要があるのです。抗菌薬を飲んでは再発し、また飲んでは再発し……という出口の見えないリレーから抜け出す、一つの確かな選択肢になり得ます。

「飲むホルモン」とは違う——全身HRTとの使い分け

ここで多くの方が不安に思うのが、「ホルモンの薬」という響きです。乳がんは大丈夫なのか、体に負担はないのか——その不安は当然のものですし、後ほど正面からお答えします。けれどまず、腟に使う局所エストロゲンと、飲んだり貼ったりする全身ホルモン補充療法（HRT）は、まったくの別物だと知ってください。

全身HRTは、血流に乗って全身にホルモンを届け、ほてり・のぼせなどの全身症状を和らげる治療です。一方、腟エストロゲンは腟の粘膜にだけ作用させるもので、血液中のホルモン濃度をほとんど上げません。だから国際的なガイドラインでも、GSMの症状だけであれば、全身HRTではなく腟エストロゲンなどの局所治療で対応することが推奨されています [3]。「腟の不調のために、全身のホルモンを動かす必要はない」——これは安心材料です。

しかも興味深いことに、尿の症状に関しては全身と局所で逆方向のことが起こり得ます。複数の研究をまとめた系統的レビューによれば、腟エストロゲンは排尿困難・頻尿・尿意切迫・尿もれ・再発性膀胱炎を改善する一方で、全身HRT（飲み薬・貼り薬）はかえって尿もれを起こす・悪化させ得ることが示されています [18]。「尿もれにホルモンの飲み薬を」という発想は、逆効果になりかねないのです。尿の症状を狙うなら、やはり腟に効かせるのが筋です。

海外にある選択肢と、レーザーの冷静な評価

世界に目を向けると、GSMの治療の選択肢はもっと広がっています。ただし——その多くは、まだ日本では使えません。「海外では使えるのに日本ではどうなのか」は、多くの方の最大の関心事だと思いますので、ここは正直に整理します。

DHEA腟坐剤・オスペミフェン——効くが、日本では未承認

ひとつはDHEA腟坐剤（プラステロン、製品名Intrarosa）。腟内でホルモンの前駆体（DHEA）から必要な分だけホルモンが作られる仕組みで、性交痛や乾燥を改善します。5件の試験（1,611人）を統合したメタ解析では、プラセボと比べて性交痛が平均差−0.40（95%信頼区間 −0.66〜−0.15）改善し [5]、しかも血液中のホルモンは閉経後の正常範囲に保たれていました [6]。2016年に米国FDAが承認し、欧州・英国・カナダ・スイスでも使えますが、日本では未承認です [24]。

もうひとつはオスペミフェン（経口SERM、製品名Osphena）。これは飲み薬でありながら腟にだけエストロゲン様の作用を示す薬で、性交痛を大きく改善します（FDA承認の根拠となった第3相試験 [7] や、複数試験を統合したメタ解析で効果量SMD −2.70と非常に大きい [8]）。毎日の腟内投与が難しい方には魅力的な選択肢ですが、副作用としてホットフラッシュ（オッズ比2.36）や膀胱炎（オッズ比1.97）がやや増えること、そしてこれも日本では未承認であることは知っておく必要があります [9][24]。なお子宮内膜への影響については、44試験のネットワークメタ解析でも既存の局所治療と同等の安全性が報告されています [10]。

これらは「海外にはこういう選択肢もある」という知識として持っておくと、将来日本で使えるようになったときに役立ちます。ただ、個人輸入などで安易に手を出すことはおすすめしません。安全性の管理は、医療者と一緒に行うべきものです。

CO2フラクショナルレーザー——期待は分かるが、有効性は「未証明」

近年、自費診療のクリニックで宣伝されることが増えたのが、CO2フラクショナルレーザーです。腟に細かなレーザーを当ててコラーゲン産生を促し、粘膜を再生させる——という触れ込みで、「前後で比べると改善した」というデータは確かにたくさんあります [11]。

けれど、ここに落とし穴があります。「前後で改善した」というのは、偽の治療（sham）でも同じように起こり得るのです。これを確かめたのが、2021年に『JAMA』に載った質の高いランダム化比較試験でした。閉経後の腟症状をもつ女性85人を、本物のレーザーと「当てるふりだけのレーザー（sham）」に分けて12か月追跡したところ、症状スコア（VAS）の改善は本物で−17.2、偽物で−26.6——両者に統計的な差はありませんでした [12]。腟の健康指数も組織像も、差はなかったのです（数値だけ見ると偽の治療のほうが改善幅が大きく見えますが、これは偶然の範囲で、統計的には「差がない」と解釈します）。

乳がん経験者を対象にした2025年の試験でも、レーザーはshamに対して性交痛改善の上乗せを示せませんでした [13]。尿もれへの効果も、2025年のコクラン・レビューが「確実性は非常に低い」と結論しています [14]。だからこそ国際的なガイドラインは、レーザーを推奨するに至っていません [1]。日本ではレーザーは保険適用外の全額自費で、相場は1回あたり数万〜十数万円。期待したくなる気持ちはよく分かりますが、現時点では「効くと証明されていない自費治療」だということを、冷静にお伝えしておきます。

日本で実際に選べる治療の一覧

ここまでの選択肢を、「日本で今、実際にどう使えるか」という観点で整理しておきます。

なお、頻尿や尿意切迫といった過活動膀胱の症状そのものに対しては、日本の『過活動膀胱診療ガイドライン（第3版）』でもエストロゲンは保険適用の治療として位置づけられていません [25]。GSMに伴う尿の不調と、過活動膀胱という別の病態は重なる部分があり、見極めが必要なこともあります。泌尿器科3学会が合同で出した最新のGSM診療ガイドライン（2025年）も、GSMは症状をもとに診断し、過活動膀胱などと丁寧に区別すべきだとしています [2]。そのあたりは受診時に相談するとよいでしょう。

不安への誠実な回答——局所エストロゲンは安全なのか、乳がん既往は

ここまで読んで、それでも残る不安があると思います。「ホルモンの薬って、乳がんが心配」——この声に、正面からお答えします。

まず大前提として、繰り返しになりますが、腟エストロゲンは血液中のホルモン濃度をほとんど上げません。全身HRTでは、子宮内膜を守るために黄体ホルモン（プロゲストゲン）の併用が必要ですが、低用量の腟エストロゲンではその併用すら基本的に不要とされています [1][3]。それだけ「全身への影響が小さい」治療なのです。

そのうえで、最も気がかりな乳がんを経験した方についてです。これは慎重に、正直にお伝えします。乳がんの既往がある女性42,113人を解析した2023年の大規模研究では、腟エストロゲンを使った人と使わなかった人で、乳がんの再発リスクに差は見られませんでした（全体でRR 1.03、95%信頼区間 0.91〜1.18／ホルモン受容体陽性でもRR 0.94） [19]。これは大きな安心材料です。

ただし——ここを曖昧にはしません。これは観察研究であってランダム化比較試験ではないこと、そしてアロマターゼ阻害薬という薬を使っている方では、安全性がまだ確定していないことには注意が必要です。国際的なガイドラインも、乳がん既往者のGSM治療は必ず腫瘍医（がんの主治医）と相談したうえで判断すべきだとしています [1]。だから私は「絶対に安全です」とは言いません。正確には、「再発が増えるというシグナルは、今のところ見られていない。だから、つらいGSMを我慢し続ける必要はないかもしれない。ただし必ず主治医と一緒に決めてください」——これが誠実な答えです。

科学の現在地：わかっていること、まだわからないこと

誠実であるために、現時点で「わかっていること」と「まだわからないこと」を分けて記しておきます。

確立されつつあること

• GSMは閉経後の多く（27〜84%）に起こる、腟・外陰・尿路にまたがる進行性の変化で、自然には軽快しにくい [1]
• 腟（局所）エストロゲンは乾燥・性交痛を改善し、再発性膀胱炎を約58%減らす。日本では保険で使える [15][16][23]
• 腟エストロゲンは血中ホルモンをほぼ上げず、全身HRTより全身影響が小さい [1][3]
• 保湿剤・潤滑剤は非ホルモンの第一選択級のセルフケアとして有効 [4]

まだわからないこと・限界

• 腟エストロゲン・DHEA・オスペミフェンの1年を超える長期の子宮内膜・乳房への安全性は、臨床試験で十分に検証されていない [1]
• 乳がん既往者（特にアロマターゼ阻害薬使用中）の局所エストロゲンの安全性は確定していない。観察研究で再発シグナルは見えていないが、ランダム化試験はない [1][19]
• GSM治療の多くの試験は12週以下と短期で、確実性は「低い」ものが中心 [4]
• CO2レーザーは現時点で有効性が証明されていない（sham対照RCTで陰性） [12][13][14]
• DHEA腟坐剤・オスペミフェンは日本未承認 [24]

実践チェックリスト：今日からできること

• まず家で：腟保湿剤を数日おきに、潤滑剤は行為のときに。続けることが前提。骨盤底筋を1日数回、無理なく。
• 受診を考えるサイン：性交痛が続いてつらい／膀胱炎を年に何度も繰り返す／頻尿・尿もれで眠れない・外出が不安。
• 受診先：婦人科（女性ヘルスケア・更年期に詳しいところだとなお良い）。尿の症状が中心なら泌尿器科でも。
• 受診時に伝えるとよいこと：いつから・どの症状（腟／性／尿）がいちばんつらいか、乳がんなど大きな病気の既往、いま飲んでいる薬。
• 乳がんを経験した方：我慢する前に、まずがんの主治医に「GSMの局所治療を検討したい」と相談を。
• レーザーをすすめられたら：「現時点で有効性は証明されていない自費治療」と理解したうえで、急がず判断を。

おわりに——言い出せなかったあなたへ

外来で、この種の悩みを最初から打ち明けてくれる方は、多くありません。たいてい、別の相談のついでに、帰り際にぽつりと、「実は……」と。そのひと言を口にするまでに、何年もかかった方を、私は何人も見てきました。

でも、どうか覚えておいてください。腟の乾きも、性交痛も、繰り返す膀胱炎も、夜中に何度も起きるトイレも——その多くは「年のせい」でも「恥ずかしいこと」でもなく、閉経でエストロゲンが減ったことによる、ひとつながりの体の変化（GSM）です。そして、放っておいても自然には治らない代わりに、ちゃんと手立てがあります。

まず家でできること（保湿剤・潤滑剤・骨盤底筋）から、気軽に。それで足りなければ、日本でも保険で使えるエストリオール腟錠という確かな扉があります。乾燥や性交痛だけでなく、あの繰り返す膀胱炎まで防げる扉です。血のめぐりに乗る「飲むホルモン」とは違い、体全体のホルモンをほとんど上げないので、乳がんを経験した方でも（主治医と相談のうえで）検討できる場合があります。

言い出せなかったことを、責める人は誰もいません。まず一歩、扉を開けてみてください。その先には、想像よりずっと穏やかな毎日が待っているはずです。

夜間の頻尿が気になる方は夜間頻尿の科学も、月経前後のゆらぎが気になる方はPMS・PMDDの科学もあわせてどうぞ。どれも、ひとつながりの「体の変化」として読んでいただけると思います。

本日のまとめ

• GSMの本質：閉経でエストロゲンが減り、腟・外陰・尿の通り道に同時に起こる進行性の変化。乾燥・性交痛と頻尿・尿もれ・繰り返す膀胱炎は同じ根でつながっている。
• まず家でできること：腟保湿剤・潤滑剤・骨盤底筋トレーニング。非ホルモンの第一選択級。
• 受診で開ける扉：日本で唯一保険で使えるエストリオール腟錠が、乾燥・性交痛だけでなく再発性膀胱炎を約58%予防する。飲み薬（全身）では膀胱炎は防げない——腟に効かせるのが筋。
• 安全性：局所エストロゲンは血中ホルモンをほぼ上げず、全身HRTより全身影響が小さい。乳がん既往でも再発シグナルは見えていない（ただし主治医と相談が前提）。
• 冷静に見るべきもの：CO2レーザーは現時点で有効性が証明されておらず、日本では自費。DHEA腟坐剤・オスペミフェンは日本未承認。
• 判断に迷ったら：まず一歩。婦人科（または泌尿器科）で「閉経後の腟と尿のことで相談したい」と伝えれば十分です。